Cáncer de pene

Cáncer de pene

El cáncer de pene es una neoplasia infrecuente, y en los países occidentales se dan alrededor de 4 casos por cada 100.000 habitantes, lo que supone el 0,2% de las neoplasias en el varón y el 0,1% de las muertes por cáncer. Su incidencia aumenta con la edad, con un pico a los 60/70 años.
El 80% de los tumores primarios son carcinomas escamosos (se originan a partir del epitelio de la piel o mucosa, al contrario que los adenocarcinomas, que se originan a partir del epitelio de las glándulas) y, aunque menos frecuentes, puede haber lesiones metastásicas, fundamentalmente en vejiga y próstata. Se localizan en el glande (hasta el 80%), el prepucio, el surco balanoprepucial y el cuerpo del pene. Solo el 5% es multicéntrico. Su patrón de crecimiento puede ser en extensión (horizontal), en profundidad (vertical) o “hacia fuera” (verrucoso o exofítico).
Dejado a su evolución natural, el cáncer de pene puede acabar con la vida del paciente en dos años, ya que el tumor afecta cuerpos cavernosos y uretra, y en una siguiente estación metastatiza en ganglios linfáticos locorregionales y por vía hematógena (por la sangre) puede producir metástasis en otros órganos (a distancia).

Anatomía del pene

El pene está formado por tres masas cilíndricas unidas por tejido fibroso, dos laterales (cuerpos cavernosos) y una inferior (cuerpo esponjoso), donde se aloja la mayor parte de la uretra. Está unido al arco del pubis. La piel que lo recubre es laxa y está conectada con las partes más profundas del órgano, en la raíz, la piel continúa con el escroto y distalmente (en la punta) se repliega sobre sí misma formando el prepucio.
Los ganglios linfáticos regionales son los inguinales (superficiales y profundos –de Rosenmüller o Cloquet–) iliacos externos e internos, y los pélvicos.

Causas del cáncer de pene

Aunque no se conocen las causas exactas por las que se desarrolla el cáncer de pene, clásicamente se ha asociado afalta de higiene y a la exposición prolongada al propio esperma en pacientes no circuncidados, pero se ha visto que la población no circuncidada no tiene mayor incidencia, por lo que para este caso no se puede recomendar la circuncisión profiláctica neonatal.
La edad también parece tener influencia como causa del cáncer de pene, pues parece un tumor propio de la 6ª-7ª década de la vida. Asimismo, la fimosis parece formar parte de un alto porcentaje de pacientes que desarrollan esta lesión, relacionándose con una bacteria que aparece en esta situación (Corynebacterium esmegmatis).
Hay diversos estudios que lo relacionan con el virus del papiloma humano (VPH), demostrando la presencia de este patógeno en el 80% al 100% de los tumores in situ y en el 15-80% de los infiltrantes (genotipos 16 y 18, asociados con alto riesgo), y se han descrito altas incidencias de cáncer de pene (intraepitelial) en parejas de pacientes portadores decondilomas genitales, carcinomas intraepiteliales de cuello de útero (y viceversa), por lo que la relación está sugerida (aunque no demostrada por estudios epidemiológicos concluyentes). También se ha sugerido una posible relación entre infección por VIH y cáncer de pene, ya que en los pacientes con sida aumenta la incidencia de VPH.
Otros factores que influyen en su incidencia son el tabaco (dosis dependiente y por mecanismos bien definidos), los rayos UVA y UVB, la radioterapia, el liquen escleroso, y la balanitis obliterante.

Síntomas del cáncer de pene

En cuanto a los síntomas del cáncer de pene, la lesión más precoz que hace sospechar la presencia de este tipo de tumor generalmente es una úlcera ó una masa exofítica (verruga) que no suele doler o sangrar, lo que retrasa el diagnóstico precoz; esto, y la negligencia del paciente, por vergüenza o desconocimiento (revisando la literatura se han descrito retrasos entre el descubrimiento de la lesión y la primera consulta entre dos y ocho meses).
A medida que el tumor se hace más patente, la úlcera puede dar paso a una extensión local afectando a la piel de todo el pene, con necrosis en fases más avanzadas. La afectación de los ganglios linfáticos de la zona inguinal se hará notar en forma de bultos a veces incluso dolorosos.
En ocasiones en las que no se consulta por el pudor descrito anteriormente, dichos bultos pueden llegar a provocar necrosis, infecciones, y por tanto, originar salida de material purulento al exterior.
Como en otros tumores, los síntomas generales de cansancio, perdida de apetito, cierto grado de fiebre y pérdida de peso, también pueden aparecer en esta patología.
Cuando aparecen síntomas, como hematuria (sangre en la orina) o dolor, es porque el tumor ya está localmente avanzado y se suele acompañar de una infección intercurrente. En cualquier caso, ante cualquier herida, secreción persistente y maloliente, o inflamación anormal, irritación, dolor, o sangrado del pene, es necesario consultar con el médico. 

Diagnóstico del cáncer de pene 

Una buena historia clínica y una exploración física son imprescindibles en el diagnóstico del cáncer de pene; la afectación ganglionar es el factor pronóstico más importante y tiene implicaciones terapéuticas.
La biopsia de la lesión sirve para determinar su naturaleza, y es necesaria una resección completa, con márgenes de seguridad suficiente.
Para el diagnóstico de adenopatías sospechosas una punción aspiración con aguja fina (PAAF) (guiada por ecografía, o no) suele ser suficiente, aunque hay hasta un 50% de falsos negativos (es decir, no diagnostica la enfermedad cuando sí la hay). En este caso, es necesario realizar una biopsia del ganglio. Según algunos estudios, cuando se diagnostica un cáncer de pene casi la mitad de los casos presentan adenopatías inguinales palpables, pero solo la mitad de ellas son tumorales; es decir, el resto son adenopatías reactivas: infecciosas o inflamatorias.
Las técnicas de imagen (TAC y RNM) están reservadas para el estudio de extensión y localizar lesiones a distancia; pulmón, hígado y hueso, son las localizaciones más frecuentes.

Tratamiento del cáncer de pene

Siempre que no exista enfermedad a distancia, el objetivo del tratamiento del cáncer de pene es tratar el tumor primario y los ganglios linfáticos. Dado que los pacientes demandan cada vez mayor calidad de vida (y más hablando del órgano en cuestión) tenemos que intentar no comprometer la vida del paciente permitiendo la conservación del órgano.
En este sentido, en 1994 Opjordsmoen S. y colaboradores publicaron un curioso estudio en la prestigiosa revista British Journal of Urology donde casi un 70% de los pacientes incluidos decidirían tratamientos con mayor garantía de supervivencia a expensas de comprometer su actividad sexual. Hay otros datos muy interesantes en ese estudio.
El tratamiento conservador de pene estaría indicado en tumores pequeños y no infiltrantes, asegurando siempre márgenes de seguridad entre 1,5 y 3 cm:
  • Cremas con QT tópica (5FU, Imiquimod).
  • Cirugía de Mohs: el cirujano va quitando cada capa de piel hasta que no hay lesión.
  • Criocirugía: aplicación de frío.
  • Cirugía conservadora: resección local de la lesión (circuncisión en caso de la piel del prepucio, o glandectomía en caso de la lesión en el glande).
  • Láser: indicada para tumores menores de 2 cm y con excelentes resultados.
  • Radioterapia (externa o intersticial): indicada para tumores no infiltrantes menores de 4 cm, que no sobrepasen el surco balanoprepucial.
En todos estos casos es necesario un seguimiento estricto, ya que el diagnóstico precoz de la recidiva es la única manera de no comprometer la supervivencia del paciente.
En los tumores más grandes o infiltrantes, la penectomía (extirpación del pene) total o parcial es lo indicado, siempre teniendo en cuantos los márgenes de seguridad antes mencionados.
En lo que respecta a los ganglios linfáticos, una vez diagnosticada la afectación ganglionar (por PAFF o biopsia), la linfadenectomía inguinal bilateral es diagnóstica y terapéutica, aunque no está exenta de morbilidades (efectos secundarios) como linfedema de miembros inferiores, escrotales, etcétera. Es importante recordar que hasta un 17% de pacientes sin adenopatías inguinales palpables presenta afectación microscópica de la enfermedad, por lo que la linfadenectomía inguinal profiláctica está indicada en función de unos grupos de riesgo:
No está indicada la linfadenectomía en caso de:
  • Riesgo bajo: pacientes con T1G1.
  • Riesgo intermedio: pacientes con T1G2 o T2G1, aunque en este grupo habría que tener en cuenta otros factores con la infiltración linfovascular del tumor o el patrón de crecimiento, antes de indicar seguimiento o cirugía.
Está indicada la linfadenectomía en caso de:
  • Riesgo alto: T2, T3, T4 G2 y todos los G3.
Siempre que se resecan (operan) las cadenas ganglionares, está indicado un tratamiento de radioterapia externa (para esterilizar bien toda la zona con unos márgenes de seguridad añadidos), cuando se demuestra afectación extracapsular (enfermedad fuera de los ganglios), o cuando se demuestra afectación ganglionar múltiple; también la radioterapia externa profiláctica, incluyendo ambas cadenas ganglionares inguinales, podría ser una alternativa a la cirugía ganglionar.
Por último, la quimioterapia se ha utilizado en combinación con radioterapia, o tras la cirugía en tratamientos con intención conservadora, y sola, como estrategia paliativa en casos diseminados, pero las series de estudio son pequeñas (dada la baja incidencia de esta enfermedad) y los resultados no son concluyentes

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