Cáncer de mama

Cáncer de mama

El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer, sobre todo en los países occidentales. Además, se está observando un aumento progresivo en su incidencia, principalmente en las mujeres de menos de 40 años.
Aproximadamente, una de cada ocho mujeres padecerá cáncer de mama a lo largo de su vida, y una de cada 30 morirá por esta causa.

Factores de riesgo del cáncer de mama

  • Factor genético, como la existencia de antecedentes familiares de carcinoma de mama. Dos genes, BRCA-1 y BRCA-2, están relacionados con más del 50% de los cánceres de mama hereditarios
  • Edad.
  • Ser mujer (ya que, aunque los hombres también pueden padecer cáncer de mama, es mucho más raro).
  • Primer embarazo con más de 30 años; o peor aún si no ha habido embarazo.
  • Antecedentes personales de patología de mama previa.
  • Menopausia tardía, y menarquía (primera menstruación) precoz.
  • No dar lactancia o una lactancia breve.
  • Antecedentes personales de cáncer, sobre todo de endometrio.
  • Tratamientos con hormonas: tratamiento sustitutivo o anticonceptivos hormonales.
  • Exposición a radiaciones.
  • Inmunodepresión.
  • Obesidad.
  • Consumo de alcohol.

Síntomas del cáncer de mama

El inicio suele ser asintomático. Normalmente, la primera manifestación es la presencia de un bulto, aunque algunas mujeres pueden acudir al médico por tener alteraciones en el pezón y la areola, y un grupo (aunque esto es cada vez menos frecuente) acude por retracción, ulceración y piel de naranja, lo cual suele indicar un proceso avanzado.

Tipos de cáncer de mama

Estos son los tipos de cáncer de mama más habituales:

Cánceres no invasores

Carcinoma intraductal

También llamado carcinoma ductal in situ, conforma el 80% de los carcinomas no invasores. Se considera un fenómeno local y, por lo tanto, sin invasión de tejidos adyacentes. La edad media de aparición es de 49 años. Habitualmente es asintomático, identificándose en las mamografías.
El tratamiento del carcinoma intraductual se elige en base al tamaño, los márgenes libres y el grado tumoral; de esta manera, bien se utilizará cirugía mínima para eliminar únicamente la lesión, o bien se extirpará toda la mama con/sin los ganglios axilares.

La enfermedad de Pager del pezón

Es una variedad del carcinoma intraductal, que se extiende desde conductos del pezón a piel adyacente, originando fisuras y ulceraciones.

Carcinoma lobulillar in situ

Normalmente es multicéntrico y tiende a ser bilateral. Al igual que en el intraductal no suele ser una lesión palpable ni produce síntomas.
En el tratamiento del carcinoma lobulillar in situ se extirpa ampliamente el tumor o las mamas, colocando un implante, sin embargo, lo más importante es un buen control de la paciente.

Carcinoma tubular

Suele darse en mujeres jóvenes, y es el de mejor pronóstico.

Cánceres invasores

El carcinoma canalicular invasor o ductal infiltrante es el más frecuente. 

Expansión del cáncer de mama

El cáncer de mama se extiende tan fácilmente que suele considerarse desde el inicio como una enfermedad de todo el organismo. Estas son las formas de expansión del cáncer de mama:
  • Diseminación linfática: es la principal vía de diseminación; la afectación ganglionar suele realizarse de forma establecida, por eso es importante el análisis del ganglio centinela, o primer ganglio irrigado por el tumor ya que, si es positivo (si se encuentran células tumorales), habrá que quitar el resto de ganglios de la zona (linfadenectomía).
  • Metástasis: el tamaño del tumor primario está relacionado con el porcentaje de metástasis pulmonares. Las metástasis pulmonares son las más frecuentes (63%), y además el cáncer de mama constituye la primera causa de metástasis de hueso (pelvis, columna, fémur, costillas, cráneo), en encéfalo y en ojo.

Factores de mal pronóstico

Los factores relacionados con la extensión del cáncer de mama son:
  • Número de ganglios afectados.
  • Tumor de más de 2 cm.
  • Mayor de 35 años.
  • Poca diferenciación celular.
  • Cáncer fijo (no móvil) a pectoral o costilla.
  • Infiltración a la piel.
  • Carácter multicéntrico de la lesión.
  • Invasión de vasos sanguíneos o linfáticos.
  • Actividad de nueva vascularización en la zona tumoral.
  • Borde quirúrgico libre escaso, o borde con células tumorales.
  • Receptores estrógenos negativos.
  • Gestación.

Estadificación del cáncer de mama

La estadificación se emplea para determinar el tipo y la duración del tratamiento que hay que administrar, y evaluar la respuesta al tratamiento del cáncer de mama. Y para que la clasificación sea definitiva se realiza tras la operación.
Además se hacen diferentes pruebas diagnósticas para valorar la extensión antes de realizar la cirugía, como radiografía de tórax, analítica, gammagrafía y ecografía hepática.
Tras la operación, los datos que interesa conocer acerca del tumor son principalmente la anatomía microscópica del tumor extirpado, las características propias del tumor, y el grado de afectación axilar.

Diagnóstico del cáncer de mama

La prevención del cáncer de mama podría decirse que es sinónimo de diagnóstico precoz; por lo que es importante realizar a las mujeres mamografías a partir de cierta edad. Además, se aconseja un seguimiento periódico de aquellas enfermedades que podrían degenerar en cáncer de mama (principalmente las patologías no cancerosas de la mama).
No dar lactancia natural a los hijos puede aumentar el riesgo de cáncer de mama, por lo que se aconseja (además de por todos los beneficios que esto supone para el bebé) dar lactancia materna tras un parto si no hay contraindicaciones.
Las técnicas utilizadas para el diagnóstico precoz del cáncer de mama son:
  • Autoexploración. No ha demostrado hasta el momento que sea útil en la disminución de la mortalidad, pero se aconseja a las mujeres que se examinen mensualmente (tras la fase menstrual, o escogiendo un día al mes si se trata de mujeres postmenopáusicas).
  • Exploración clínica. Inspección visual y palpación de las mamas y las axilas (por ser el área linfática preferencial).
Estos son los signos sospechosos de malignidad del cáncer de mama:
  • Nódulo duro, fijo y de contorno irregular.
  • Retracción de la piel o del pezón.
  • Secreción con sangre, sobre todo si es unilateral.
  • Presencia de adenopatías (aumento de tamaño de los ganglios linfáticos) duras, fijas.

Mamografía

Actualmente la mamografía es el método más importante para el diagnóstico precoz. Se consideran signos mamográficos de posible malignidad:
  • Presencia de un nódulo denso, de bordes irregulares, con retracción de la piel o edema (su manifestación típica es la piel de naranja).
  • Microcalcificaciones: es el signo sugestivo de malignidad que aparece antes en la mamografía.
  • Alteración del tejido mamario.
  • Densidades focales asimétricas.

BIRADS

Son las categorías de los hallazgos radiológicos en la mamografía, que indican el resultado de la misma:
  • 0: son necesarias otras técnicas.
  • 1: negativa (normal).
  • 2: hallazgo benigno.
  • 3: hallazgo probablemente benigno.
  • 4: anomalía sospechosa.
  • 5: altamente sugestiva de malignidad.

¿Cuándo realizarse una mamografía?

  • En mujeres con familiares de primer grado con cáncer de mama, anualmente.
  • En mujeres sin antecedentes familiares, con edades comprendidas entre los 35-40 años, realizar una mamografía de referencia.
  • A partir de 40 años: exploración clínica anual, y una mamografía anual o bianual.
  • A partir de los 50 años es conveniente realizar un estudio completo cada 2 años, hasta los 70 años.
  • Si es portadora de prótesis mamaria, se hace resonancia magnética.

Ecografía

Es un método más eficaz en mujeres jóvenes.

Biopsias

  • Punción aspiración con aguja fina: ante toda sospecha de patología mamaria hay que realizarla, para analizar el material extraído, lo que orientará sobre el posible diagnóstico.
  • Biopsia con aguja gruesa: permite distinguir las formas invasoras de las no invasoras. Cuando los tumores son muy pequeños se puede emplear para extirparlos.
  • Biopsia: ofrece el diagnóstico definitivo. Debe realizarse a toda mujer con sospecha de patología mamaria maligna.

Tratamiento del cáncer de mama

El cáncer de mama podría considerarse desde su inicio como una enfermedad que afecta a todo el organismo, por lo tanto, al tratamiento quirúrgico habrá que añadirle uno adyuvante.
Se tiende a aplicar un tratamiento lo más conservador posible que garantice la máxima seguridad en la actuación.
Además, es muy importante tener en cuenta las posibles repercusiones psicológicas de la enfermedad en la paciente, por lo que hay que valorar la posible indicación de tratamiento psicológico.

Tratamiento quirúrgico del cáncer de mama

El tratamiento inicial del cáncer de mama será quirúrgico, salvo en casos avanzados en los que sea necesaria primero la quimioterapia para reducir el volumen del tumor, y realizar posteriormente la cirugía.

Conservador

Este tratamiento se aplicará a los estadios más bajos, siempre y cuando no haya criterios de invasión o de mal pronóstico.
Se resecará el tumor, con o sin más tejido mamario, según el estadio del cáncer. En algunas ocasiones, además, es necesaria la extracción de los ganglios linfáticos de la zona y la administración de radioterapia.

Mastectomía radical

Una mastectomía radical se lleva a cabo cuando no pueda realizarse, por el estadio del cáncer de mama, la cirugía, o porque haya contraindicación de ella.
Hay distintos tipos, que varían sobre todo en la preservación o no de los músculos pectorales.
En algunas ocasiones se realiza una reconstrucción mamaria inmediata, siempre que haya bajo riesgo de recidiva local.

Linfadenectomía axilar

Si el ganglio centinela es positivo, se deberá completar la cirugía con el vaciamiento axilar completo y, si es negativo, no será necesario.
La única contraindicación clara para hacer la prueba del ganglio centinela es la afectación metastásica de ganglios axilares.

Radioterapia

Está indicada tras la cirugía conservadora en todos los casos y postmastectomía, en pacientes de alto riesgo de recidiva local, ya que disminuye el número de recaídas y aumenta la supervivencia; también se emplea en tumores grandes y cuando hay alteración ganglionar. Ver más sobre la radioterapia
Hay que esperar dos semanas tras la cirugía, y no debe retrasarse más de 16 semanas tras la cirugía.

Quimioterapia

Se administra a los pacientes con ganglios axilares positivos, o axila negativa con factores de mal pronóstico. Ver más sobre la quimioterapia

Hormonoterapia

La hormonoterapia solo está indicada en aquellos pacientes de cáncer de mama con receptores hormonales positivos (lo cual se confirma mediante estudio histológico).
El fármaco más utilizado hasta el momento es el tamoxifeno, pero tiene el problema de que puede aumentar el tamaño del endometrio, por lo que se necesitan controles ecográficos y, en caso de sangrado vaginal, habría que hacer un estudio histológico para descartar alteraciones en el endometrio. Sin embargo, reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y el riesgo de cáncer de mama en la otra glándula mamaria.
Existe otro fármaco, el raloxifeno, que tiene la misma eficacia en el tratamiento del cáncer de mama, y no afecta al endometrio, por lo que se está comenzando a sustituir progresivamente el tamoxifeno por este último.
Hay también otro tipo de fármacos más novedosos que son anticuerpos monoclonales, y que se administran en caso de sobreexpresión de determinados genes; un ejemplo de estos fármacos es el trastuzumab, y se usa en caso de estados avanzados con metástasis.
Por último, en relación con el tema del tratamiento quimioterápico del cáncer de mama, hay que señalar que en mujeres postmenopáusicas con receptores hormonales positivos, se debe administrar otro fármaco, del grupo de losinhibidores de la aromatasa.
Tras la finalización del tratamiento hay que realizar revisiones periódicas para detectar posibles recurrencias, o la aparición de otros tumores (en la mama o en el resto del organismo), que suelen constar de entrevista y exploración clínica, analítica con marcadores y mamografía, principalmente.

Prevención del cáncer de mama

La prevención del cáncer de mama se puede clasificar como primaria o secundaria. En el primer caso, se trata de adoptar un estilo de vida saludable, eliminando todos aquellos hábitos perjudiciales para la salud como el sedentarismo, fumar o beber alcohol, o abusar de alimentos ricos en grasas o azúcar.
Una alimentación equilibrada, basada en la dieta mediterránea, evitar el sobrepeso, no exponerse al sol sin protección, y realizar una actividad física moderada de forma regular, son los mejores consejos para disminuir el riesgo de desarrollar cualquier tipo de cáncer.
En el caso del cáncer de mama, la prevención secundaria para evitar el desarrollo de estos tumores se basa en un diagnóstico precoz, que detecte la enfermedad en sus primeros estadios para establecer cuanto antes el tratamiento más adecuado. Otras alternativas, cuando se trata de cáncer de mama hereditario, son administrar quimioterapia preventiva, o extirpar las glándulas mamarias sanas –lo que se conoce como mastectomía profiláctica– para disminuir al máximo las posibilidades de que se desarrolle un tumor en este tejido.

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