Bronquiectasias

Bronquiectasias

Las bronquiectasias se definen como dilataciones de los bronquios asociadas a inflamación crónica y recurrente que condiciona la destrucción de éstos. Es un síndrome caracterizado por dilataciones anormales y permanentes de la vía aérea intrapulmonar, que se acompaña frecuentemente de tos crónica y, sobre todo, de un aumento de la secreción bronquial, lo que produce abundante expectoración. En ocasiones las bronquiectasias son secas, es decir, sin expectoración abundante ni infección recurrente.
La inflamación crónica de las vías aéreas y la obstrucción bronquial, unidas a la predisposición individual que tienen ciertas personas, son los factores determinantes en el desarrollo de las bronquiectasias. Aunque se desconoce su incidencia exacta, se considera que es una enfermedad poco frecuente. Las personas más susceptibles a padecerla son las que tienen mayores dificultades para acceder a los recursos sanitarios; por eso, las bronquiectasias son menos frecuentes en los países desarrollados y más comunes en países en vías de desarrollo de Sudamérica, África y Asia.
Se estima que la incidencia de las bronquiectasias ha disminuido, sobre todo en los países desarrollados, gracias a la mejora en el estado nutricional y las condiciones sanitarias de la población, la disponibilidad de vacunas, los programas de control de la tuberculosis y el desarrollo de los antibióticos. Sin embargo, el empleo de la tomografía axial computarizada de alta resolución (TCAR) ha incrementado la sensibilidad diagnóstica, por lo que ahora es posible diagnosticar esta enfermedad en pacientes que hace unos años no podían ser diagnosticados. Las bronquiectasias afectan más a las mujeres que a los hombres, y aparecen con mayor frecuencia en edades medias y avanzadas de la vida.
Por su extensión, las bronquiectasias pueden ser localizadas (cuando afectan a una zona reducida dentro de un mismo pulmón) o difusas (cuando se afectan varias zonas de ambos pulmones o todo un pulmón). Por la forma en que se produzca la dilatación de los bronquios, las bronquiectasias pueden ser cilíndricas (forma de cilindro recto), saculares (forma de saco), o quísticas (forma de bolsa o saco lleno de pus), siendo las primeras las más frecuentes de las tres.

Pronóstico y complicaciones de las bronquiectasias

El curso de las bronquiectasias es muy variable, de tal modo que algunos enfermos pueden permanecer sin síntomas durante muchos años, mientras que otros presentan síntomas de forma persistente.
En la actualidad el pronóstico de la enfermedad ha mejorado mucho gracias a los antibióticos. Con un buen control de la infección la supervivencia puede ser normal, pero cuando persiste una supuración muy abundante el pronóstico es malo, de modo que una tercera parte de estos pacientes fallece en un plazo de diez años. Pueden ocurrir hemoptisis (expulsión de sangre por la boca con la tos) muy abundantes y alarmantes, pero son poco frecuentes. Son más comunes las sinusitis, la neumonía y el absceso de pulmón como complicaciones. Los pacientes también pueden presentar empiemas (colecciones de pus) en el cerebro.
La importancia actual de las bronquiectasias se debe a su capacidad para provocar un deterioro progresivo de la calidad de vida y de la función pulmonar del paciente, y al riesgo de que se produzca un empeoramiento en el pronóstico de la enfermedad que las ha originado. 

Síntomas de las bronquiectasias

Los síntomas de las bronquiectasias son debidos a la infección crónica y a la hipersecreción de moco en los bronquios dilatados. Las bronquiectasias suelen provocar manifestaciones en la infancia y en la adolescencia, pero por lo general no se les da importancia a los primeros síntomas porque se consideran catarros o bronquitis de repetición. En general, las manifestaciones clínicas de las bronquiectasias son de dos tipos, respiratorias y generales:
  • Manifestaciones respiratorias: la expectoración es el principal síntoma en las personas con bronquiectasias. Es abundante, puede ser verdosa o purulenta (pus), en ocasiones maloliente y con un gusto desagradable, causar mal aliento, y suele aumentar al cambiar de posición. La tos afecta al 90% de los enfermos, es de tipo inflamatorio y crónica, y suele ser más frecuente por la mañana. La expulsión de sangre por la boca con la tos (hemoptisis) aparece en la mitad de los casos, y puede ser más o menos abundante. La sensación de falta de aire (disnea) afecta al 50% de los pacientes, y se debe a la obstrucción de los bronquios y a hiperreactividad bronquial (la hiperreactividad bronquial es la respuesta obstructiva de las vías aéreas frente a ciertos estímulos, que causan la contracción del músculo liso de las vías aéreas). Las infecciones respiratorias también son frecuentes en estos enfermos, y producen fiebre y un empeoramiento de los síntomas anteriormente descritos.
  • Manifestaciones generales: los síntomas generales suelen ser escasos, aunque no es extraño que haya cansancio, falta de apetito o pérdida de peso. En los niños puede existir un retraso del crecimiento. En casos evolucionados pueden aparecer acropaquias o dedos en palillo de tambor, que consisten en un agrandamiento de las falanges terminales de los dedos, adquiriendo estos una forma característica similar a la de un palillo de tambor.

Diagnóstico de las bronquiectasias

La exploración física aporta pocos datos para realizar el diagnóstico de las bronquiectasias. Cuando el médico ausculta al paciente con el fonendoscopio puede escuchar, sobre todo en la parte inferior de los pulmones (bases pulmonares), una disminución de la ventilación o la presencia de ruidos respiratorios (pitos, crepitantes, etcétera), que indican que el pulmón está lesionado y contiene secreciones en su interior.
Entre las exploraciones complementarias, el hemograma (analítica en la que se reflejan todos los elementos o componentes de la sangre, su número y su proporción) puede mostrar elevación del número de glóbulos blancos (leucocitosis) si existe una infección respiratoria. Si la infección se mantiene y se prolonga es posible encontrar anemia. En enfermos con graves repercusiones respiratorias puede haber un incremento del número de glóbulos rojos o de la cantidad de hemoglobina como respuesta del organismo a la falta de oxígeno.
La gasometría (prueba que permite medir la cantidad de oxígeno y de dióxido de carbono presentes en la sangre, además de la acidez (pH) de ésta) solo es útil en fases avanzadas de la enfermedad, y puede mostrar la existencia de bajos niveles de oxígeno en sangre. En los períodos en los que se produce infección de las bronquiectasias, deben obtenerse muestras de esputo para ser procesadas y analizadas en el laboratorio.
La radiografía de tórax es otra de las pruebas que debe hacerse a aquellas personas que puedan tener bronquiectasias. Puede ser normal, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad, mientras que otras veces se ven lesiones más o menos extensas que afectan, fundamentalmente, a las bases pulmonares. El diagnóstico de las bronquiectasias requiere generalmente la realización de una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR torácico o escáner), que es una de las mejores pruebas para llegar a detectar este problema. En ella se observan las vías aéreas dilatadas y las paredes engrosadas.
La broncoscopia no se realiza de modo rutinario, si bien puede resultar útil en los casos dudosos, pues permite obtener muestras de la mucosa de los bronquios, además de identificar obstrucciones bronquiales, zonas de la vía respiratoria que estén lesionadas produciendo sangrados, y eliminar secreciones. La radiografía de senos paranasales permite realizar el diagnóstico de una sinusitis asociada, que es una complicación relativamente frecuente de los enfermos con bronquiectasias.
En los pacientes con bronquiectasias también debe hacerse una espirometría para ver si está alterada la función pulmonar; ésta no se suele alterar cuando la enfermedad está localizada, pero sí cuando es difusa y extensa, ya que produce obstrucción respiratoria.

Pruebas complementarias para diagnosticar las bronquiectasias

En ocasiones es necesario realizar otras pruebas para tratar de buscar la causa de las bronquiectasias: test del sudor o pruebas genéticas cuando se sospeche una fibrosis quística; determinación en sangre de inmunoglobulinas cuando se sospeche una enfermedad del sistema inmune; precipitinas y cultivo de esputo en pacientes con asma y bronquiectasias para descartar una aspergilosis pulmonar alérgica, que es una enfermedad pulmonar producida por un hongo llamado Aspergillus; niveles de alfa-1 antitripsina en sangre si se piensa en un enfisema, ya que los pacientes con enfisema pueden tener también bronquiectasias; o biopsia bronquial para descartar otras enfermedades pulmonares.
Los estudios deben dirigirse en primer lugar a confirmar el diagnóstico, y luego, siempre que sea posible, determinar la causa y la repercusión que tiene la enfermedad sobre la persona afectada. El diagnóstico se hará ante toda persona que refiera tos crónica, con expectoración, con o sin hemoptisis, y que haya tenido varios episodios de neumonía, con radiografía de tórax sugestiva de bronquiectasias y una tomografía computarizada de alta resolución que confirme el diagnóstico. Algunas enfermedades con síntomas similares a los que producen las bronquiectasias son la tuberculosis, el cáncer de pulmón, la bronquitis crónica o la neumonía.

Tratamiento de las bronquiectasias

El tratamiento de las bronquiectasias tiene como objetivos controlar las infecciones y las secreciones bronquiales, aliviar la obstrucción de las vías aéreas, y prevenir las posibles complicaciones que puedan aparecer.
Las dos medidas más importantes en el tratamiento de las bronquiectasias son la fisioterapia respiratoria y los antibióticos.
  • Fisioterapia respiratoria: su objetivo principal es favorecer que se eliminen las secreciones respiratorias, y reducir la resistencia de la vía aérea, disminuir el esfuerzo respiratorio, mejorar el intercambio gaseoso, incrementado la tolerancia al ejercicio y mejorando la calidad de vida. Hay técnicas pasivas, realizadas por un fisioterapeuta, y técnicas activas, que realiza el propio paciente sin ayuda de otra persona, empleando o no dispositivos mecánicos. Algunas de las técnicas más utilizadas son las siguientes:
    • Drenaje postural: el propósito de esta medida es movilizar las secreciones con la ayuda de la gravedad para poder expulsarlas al exterior. La posición que debe adoptar el enfermo depende de la localización de la lesión. Además, pueden usarse expectorantes o mucolíticos de diversos tipos (los mucolíticos son sustancias que disminuyen la viscosidad de mocos y flemas, fluidificándolas y facilitando su expulsión).
    • Ejercicios de expansión torácica: consisten en realizar inspiraciones máximas, mantener el aire retenido durante unos segundos y, posteriormente, realizar una espiración lenta pasiva. En los niños más pequeños se recurre a la risa y el llanto. Se pueden emplear incentivadores respiratorios para realizar ejercicios de expansión torácica. Si no se pueden conseguir, se puede recurrir a objetos más cotidianos como globos.
    • Percusión torácica: consiste en el golpeteo repetido con la punta de los dedos (en lactantes) o la mano hueca (en niños mayores y adultos) sobre las distintas zonas del tórax, para ayudar así a movilizar las secreciones. Esta medida se combina con el drenaje postural.

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