Angina de pecho

Angina de pecho

Se define a la angina como el dolor, opresión o malestar, sobre todo a nivel del pecho, que es debido a una falta de riego sanguíneo (lo que se conoce como isquemia) en el músculo cardiaco, también llamado miocardio. Este concepto es exclusivamente clínico, es decir, que su diagnóstico se basa en las características y circunstancias que acompañan a dicho dolor.
Causas de la angina de pecho
La isquemia responsable de este cuadro se debe a un desequilibrio entre la demanda de oxígeno del miocardio y el aporte que recibe del mismo. La causa más frecuente de isquemia miocárdica es el depósito de materias lipídicas (como el colesterol) en las paredes arteriales que nutren al corazón; a esto se lo conoce como aterosclerosis.
Por lo tanto, se puede decir que la angina de pecho es una manifestación clínica del cese de flujo sanguíneo en el corazón. Como consecuencia de esta falta de oxígeno, se altera el metabolismo del músculo cardiaco y ciertas propiedades de este, como son su elasticidad, su contractibilidad y otras. Además, también se produce la liberación de ciertas sustancias que estimulan las terminaciones nerviosas y provocan el dolor característico de la isquemia miocárdica. Sin embargo, hay veces en las que esta falta de flujo sanguíneo al corazón no se acompaña de dolor, lo cual dificulta bastante el diagnóstico. En estos casos se habla de isquemia silente.
La angina de pecho es el cuadro inicial más frecuente en los pacientes con lesiones cardiacas por déficit de flujo sanguíneo; es decir, por cardiopatía isquémica. Pero también hay otras formas de manifestación como son el conocido infarto de miocardio y la muerte súbita.
¿Cuál es la diferencia entre la angina de pecho y el infarto de miocardio?
Es importante no confundir la angina de pecho con el verdadero infarto de miocardio. Ambos son causa de dolor en el pecho, la diferencia se basa en el grado de ocupación del vaso coronario (son los encargados de llevar el oxígeno al corazón) causante de la reducción del flujo sanguíneo; tratándose de una ocupación total en el infarto y parcial en la angina. Esto implica que en la angina la falta de oxígeno es transitoria, provoca el dolor característico, pero no hay muerte de las células del corazón, es decir, es una alteración que revierte. Sin embargo, en el infarto, al ser una obstrucción total, no llega nada de sangre a estas células durante un tiempo, variable, pero lo suficientemente largo como para que exista muerte celular (necrosis), convirtiéndose así la lesión en algo irreversible.

Tipos de angina de pecho

  • Angina de esfuerzo: es aquel dolor provocado por una actividad física, o cualquier situación que conlleve la realización de un esfuerzo que suponga una mayor demanda de oxígeno por parte del miocardio. Es un dolor que suele ser breve y que desaparece al interrumpir el esfuerzo que lo originó, o con la administración de nitroglicerina (vasodilatador).
  • Angina de reposo: es aquella que se produce de manera espontánea, es decir, sin relación alguna con el esfuerzo. En cuanto a su duración, es muy variable, siendo en ocasiones episodios de dolor prolongados que se asemejan a un infarto. Hay que destacar un subtipo que es la angina variante, vasoespástica o de Prinzmetal, la cual ocurre en reposo, de forma brusca y, sobre todo, durante el descanso nocturno.
  • Angina mixta: en este tipo se agrupan todas aquellas formas donde coexisten características de la angina de esfuerzo y de la de reposo al mismo tiempo.
Otra forma de clasificarlas mucho más práctica es:
  • Angina estable: correspondería con la angina de esfuerzo en la que sus características y la capacidad funcional del paciente (que refleja la habilidad de los individuos para desarrollar actividades que son parte de la vida independiente y productiva de estos) no se han modificado durante el último mes. Se debe a una reducción del aporte de oxígeno de manera transitoria y con buena evolución.
  • Angina inestable: aquella de evolución imprevisible y pronóstico variable; es decir, no podemos saber cómo va a evolucionar: si hacia la curación, o si progresará hacia un infarto. Se agrupan bajo este término la angina de reposo y la angina acelerada o progresiva, que es la angina de esfuerzo que ha empeorado en cuanto al número de episodios, intensidad del dolor, o nivel de esfuerzo con el que aparece. Se debe a una obstrucción no total en una arteria coronaria; no suele conllevar complicaciones, pero sí es de peor evolución que la anterior.
  • Angina variante, vasoespástica o de Prinzmetal: es una variedad de angina inestable que se manifiesta de forma brusca, y frecuentemente durante el reposo nocturno. Al contrario que en la angina inestable y en el infarto, el mecanismo causante de este problema no es la oclusión de un vaso, sino que se debe a un cierre espontáneo del vaso coronario (vasoespasmo). La causa de este vasoespamso no está del todo aclarada, aunque es más frecuente en fumadores y en personas con cifras altas de colesterol y de tensión arterial. Puede ocurrir en arterias coronarias sanas o en coronarias con lesiones de aterosclerosis. Puede desdencadenarse por el frío, estrés emocional, consumo de ciertos medicamentos o de drogas como la cocaína. Este cuadro es frecuente en gente joven.
    El pronóstico de estos pacientes depende fundamentalmente del estado de sus vasos coronarios. Un grupo importante de pacientes presenta buena evolución con periodos largos sin síntomas. Otra parte de los enfermos presentan lesiones en las arterias coronarias graves y constituyen un grupo de alto riesgo, con una incidencia de infarto y muerte durante el primer año del 20 y 15%, respectivamente.

Síntomas de una angina de pecho

Síntomas de la angina estable

El enfermo típico con una angina de pecho estable es un varón mayor de 50 años, con factores de riesgo de lesión coronaria (tabaquismo, hipertensión, diabetes, concentraciones altas de colesterol…), que presenta una molestia a nivel torácico (pecho) que comienza de forma progresiva cuando realiza esfuerzos de una determinada intensidad. Esta sensación se describe como malestar, opresión, compresión, asfixia o, incluso, ardor o dolor sordo, siendo más frecuente que se trate de una molestia que de un dolor franco. El paciente localiza esta sensación desagradable en el tórax, siendo típico que se toque el esternón para ubicarlo, aunque no es raro que exista difusión del dolor hacia los lados, o incluso que aparezca en otra zona del pecho, en el cuello, en la mandíbula, en los brazos, o a nivel del estómago.
El dolor anginoso podría extenderse a otras partes del cuerpo como son el hombro izquierdo o ambos brazos, hacia ambos lados del pecho, hacia la parte alta del cuello y mandíbula, etcétera. Aunque esto es más propio de las formas agudas de la isquemia miocárdica, como son la angina inestable o el infarto. En cuanto a la duración de este cuadro, el episodio suele oscilar entre cinco y diez minutos, siendo siempre inferior a treinta minutos.
El desencadenante del dolor suele ser el ejercicio físico, aunque existen otro tipo de circunstancias que también podrían provocarlo como es, por ejemplo, una emoción intensa (estrés, angustia, miedo, frustración…). En algunos pacientes la molestia se desencadena siempre con la misma intensidad de ejercicio (se habla entonces de umbral fijo), mientras que, en otros, un mismo ejercicio provoca la molestia a unas horas pero no a otras (umbral variable). Cuando finaliza el esfuerzo desencadenante los síntomas diminuyen, o incluso desaparecen, como máximo de uno a cinco minutos después de su conclusión. Lo mismo sucede cuando se administra nitroglicerina sublingual, que es un fármaco cuya acción consiste en aumentar el diámetro de las arterias coronarias, provocando de esta forma una mayor entrada de sangre y oxígeno al corazón.

Síntomas asociados

Son también importantes los síntomas que acompañan al dolor, como la presencia de fatiga durante la molestia y los denominado síntomas vagales o vegetativos, que son por ejemplo la sudoración fría, las náuseas y los vómitos…

Clasificación de la angina estable

Es interesante clasificar la angina de esfuerzo según su gravedad clínica y la limitación funcional que impone al paciente. Así, la Canadian Cardiovascular Society divide el cuadro en cuatro grados:
  • Grado I. La actividad física ordinaria del día a día no causa dolor; este aparece con los esfuerzos muy intensos, rápidos o prolongados.
  • Grado II. Limitación leve de la actividad física; el dolor aparece al caminar con paso normal dos o más travesías, o subir más de un piso.
  • Grado III. Limitación acusada de la capacidad funcional; el dolor se presenta al subir un piso o caminar con paso normal una travesía.
  • Grado IV. Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin la aparición de angina; el dolor puede aparecer en reposo.

Síntomas de la angina inestable

Las características del dolor son similares a las de la angina estable, pero con algunos matices que lo definen como inestable. Así, suele ser un verdadero dolor opresivo, con sensación de agobio, en vez de una simple molestia. Tiene mayor intensidad que el de la angina estable, pero menor que en el infarto. La extensión hacia otras partes del cuerpo es más frecuente, sobre todo hacia el cuello, ambos lados del pecho, los hombros y los brazos. Es muy característica su forma de inicio, siendo típico que se origine durante el reposo; o que, habiéndose iniciado hace menos de seis semanas, sea muy intenso; y también que tenga una intensidad cada vez mayor.
También pueden aparecer síntomas acompañantes como sudor frío, náuseas y vómitos.
El mecanismo de producción de la angina inestable es similar al del infarto de miocardio, por eso este cuadro es más cercano a un infarto que a la angina estable.

Diagnóstico de una angina de pecho

Angina estable

Una vez que ha pasado el episodio, el examen físico del paciente tiene poco que mostrar, aunque es importante realizar una detallada exploración para descartar otras posibles causas de dolor torácico.
Durante la crisis, el paciente suele estar pálido, con un pulso acelerado y una presión arterial aumentada. Es importante oír los ruidos cardiacos durante el episodio de dolor, ya que se podrían detectar alteraciones del corazón que serían consecuencia de la falta de aporte de oxígeno.
Se dice que son signos de gravedad la presencia de hipotensión arterial (baja presión arterial) y de insuficiencia cardiaca (mal funcionamiento del corazón) durante las crisis.
Todos estos signos desaparecerán cuando lo haga el dolor.

Pruebas para diagnosticarla

La relación entre la aparición de dolor y el ejercicio es la base del diagnóstico. Por lo tanto, el diagnóstico de la angina de pecho se fundamenta en la anamnesis (entrevista clínica), siendo a veces necesaria la realización de pruebas complementarias para confirmarlo.
 Entre los exámenes que se pueden hacer se encuentran:
  • Pruebas de laboratorio: pueden ser útiles el estudio de orina y la medición en sangre de colesterol, glucosa, parámetros para el estudio del riñón, etcétera. Es muy importante la medición de unas proteínas cardiacas llamadas creatinfosfoquinasa (CPK-MB) y troponina. Estas sustancias se consideran marcadores de daño del músculo cardiaco por falta de riego sanguíneo. Por ello, su elevación suele indicar la presencia de un infarto agudo de miocardio y no de una angina.
  • Radiografía de tórax.
  • Electrocardiograma (ECG): en reposo suele ser normal hasta en el 50% de los casos, aunque pueden existir algunas alteraciones inespecíficas. Lo más importante es la comparación entre el ECG basal sin dolor y el ECG durante el episodio anginoso.
  • Prueba de esfuerzo o ergometría: es la prueba de elección en la mayoría de los pacientes. Estudia la respuesta del corazón al esfuerzo. Aporta datos sobre la función del corazón, la presencia de síntomas, las variaciones en el ECG y en la presión arterial, y la presencia de arritmias mientras el paciente realiza ejercicio físico en un tapiz rodante o en una bicileta estática.
  • Ecocardiograma de estrés: consiste en la realización de una ecografía cardiaca mientras el corazón está sometido a un esfuerzo normalmente provocado por la administración de fármacos que aumentan la intensidad y frecuencia del latido cardiaco. Se solicita cuando hay contraindicaciones para realizar una prueba de esfuerzo o ergometría. Detecta trastornos en el movimiento del músculo cardiaco con el esfuerzo, lo que es indicativo de falta de riego.
  • Pruebas de medicina nuclear: en esta prueba se inyecta un material radioactivo que llega al corazón y emite una débil radiación que se puede detectar con una cámara. Da una idea de la forma del corazón y de posibles zonas con falta de riego donde no llega la sustancia radioactiva. En ocasiones se realiza junto con una prueba de esfuerzo para aumentar su fiabilidad.
  • Coronariografía: es una prueba más agresiva, por lo que solo se realiza en un grupo determinado de pacientes, como aquellos que presentan angina crónica con síntomas a pesar del tratamiento médico, o cuando hay síntomas molestos y dificultad en el diagnóstico. Consiste en la introducción de un catéter por una arteria, habitualmente de la arteria radial que se localiza en la muñeca, que llega hasta las arterias coronarias. Allí se inyecta un contraste y, simultáneamente, se obtienen imágenes por medio de rayos X de las arterias coronarias rellenas de este contraste. Da una información muy fidedigna sobre posibles estrecheces u obstrucciones de las coronarias.

Angina inestable

La exploración física suele ser normal en ausencia de dolor, mientras que los hallazgos durante las crisis son parecidos a los descritos para la angina estable.

Pruebas para diagnosticarla

Ante un Impaciente en el que se sospecha un síndrome coronario agudo (angina inestable o infarto) lo primero que hay que hacer es estabilizarlo (controlar la presión sanguínea, tratar el dolor y dar aspirina), y comprobar el riesgo que presenta.
Para confirmar la presencia de angina inestable en la urgencia se cuenta con tres instrumentos diagnósticos: la anamnesis (entrevista con el paciente), el electrocardiograma y los indicadores de lesión cardiaca, como la CPK-MB y la troponina (que tienen que ser negativos en la angina y positivos en el infarto).
Cuando se han controlado los síntomas lo habitual es realizar una coronariografía para determinar exactamente la magnitud y localización de las lesiones ateroscleróticas coronarias y planear el tratamiento.

Tratamiento de una angina de pecho

Angina estable

El tratamiento de la angina de pecho estable tiene dos objetivos: aumentar la supervivencia y controlar los síntomas para conseguir una mejoría en la calidad de vida.
El plan terapéutico debe consistir en: la explicación de la enfermedad con actitud tranquilizadora; la identificación y el tratamiento de los factores agravantes; la adaptación de la actividad; un tratamiento farmacológico, y la consideración de técnicas de revascularización.

Detección y control de los factores de riesgo cardiovascular

El primer paso es el control de los factores de riesgo, fundamentalmente de la tensión arterial, el tabaquismo, la dieta rica en grasa y el alcohol. 
Además, existen algunas enfermedades que pueden precipitar la angina de pecho como son: las lesiones de las válvulas del corazón, la hipertensión arterial, el hipertiroidismo, alteraciones del músculo cardiaco, enfermedades pulmonares, etcétera. Por esto, tanto su identificación como su tratamiento son un paso fundamental para el control de este cuadro.

Educación del impaciente

La educación del impaciente ocupa un lugar importante en el tratamiento. Es imprescindible que entienda bien su enfermedad, por lo que se debe dar toda la información posible a estos pacientes, animándolos a desarrollar una vida normal.
El impaciente debe conocer cuáles son los esfuerzos que desencadenan su angina para evitarlos, así como cuáles son los momentos del día donde presenta menor tolerancia al ejercicio, como la primera hora de la mañana, inmediatamente después de las comidas y durante la época de frío. Por otro lado, es recomendable la práctica diaria de ejercicio moderado como, por ejemplo, caminar, ciclismo, tenis…, teniendo siempre en cuenta que todo esto dependerá de la sintomatología y gravedad de cada paciente.

Restablecimiento del flujo sanguíneo

En los pacientes en los que la angina no se controla con el tratamiento médico, o cuando todavía existe miocardio en riesgo (es decir, que hay una lesión isquémica activa), el mejor tratamiento es aquél que permita restablecer el flujo de sangre al corazón (revascularización miocárdica). Existen dos técnicas que permiten tal cosa: la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) o la cirugía con injerto venoso o arterial.
La angioplastia consiste en la dilatación del segmento de arteria coronaria que presenta el compromiso del flujo sanguíneo mediante cateterismo. Para mantener esta dilatación se pueden emplear unos tubos de malla de acero autoexpandibles (stents) que se colocan en el interior de la arteria y se fijan allí para que no se vuelva a estrechar.
La cirugía mediante injerto (tejido transplantado) es la intervención de cirugía cardiaca más frecuente en la actualidad. En este caso, se sustituye la arteria comprometida por un injerto (se trata de un vaso sanguíneo de otra parte del cuerpo que se transplanta en el corazón), que puede ser arterial o venoso, solucionando así el problema de la reducción de aporte sanguíneo.

Pronóstico de una angina de pecho

Cuando hablamos del pronóstico de un impaciente con angina, debemos diferenciar entre los de angina estable y los que sufran de angina inestable:

Pronóstico de la angina estable

La gravedad de los pacientes con angina estable depende de cómo funcionen los ventrículos (cámaras inferiores del corazón) y cuál haya sido la extensión de las lesiones originadas por la falta de riego sanguíneo.
Como factores de mal pronóstico podemos destacar:
  • Anatomía coronaria: cuando se afecta la arteria coronaria izquierda hay peor pronóstico.
  • Gravedad de la isquemia.
  • Mala función del ventrículo izquierdo.
  • Presencia de arritmias (alteraciones del ritmo normal del corazón).

Pronóstico de la angina inestable

La angina inestable se caracteriza por su evolución imprevisible. Se ha visto que entre un 2 y un 5% de los pacientes muere en el primer mes y que un 5-15% acaba padeciendo un infarto de miocardio.
Debido a esta evolución tan variable, la evaluación del paciente con angina inestable debe realizarse de forma continua, desde su ingreso en urgencias.

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