Aneurisma

Aneurisma

¿Qué es un aneurisma?

Un aneurisma es una dilatación patológica de un segmento de un vaso sanguíneo que habitualmente se produce a nivel arterial, especialmente en la arteria aorta.
La arteria aorta es el conducto a través del cual la sangre expulsada por el ventrículo izquierdo es distribuida al árbol arterial general. Se distinguen cuatro secciones en la aorta: ascendente (en su origen, junto al corazón), arco aórtico, torácica descendente y abdominal. En los adultos mide aproximadamente 3 cm de diámetro en su origen, 2,5 cm en su porción descendente en el tórax, y 2 cm en el abdomen.
Cuando la pared aórtica (formada por tres capas: interna, media y externa) se debilita puede producirse un ensanchamiento localizado y permanente, que es lo que se conoce como aneurisma, y que si alcanza un determinado diámetro (el riesgo se incrementa a partir de 5 cm) puede provocar una ruptura del vaso sanguíneo.

¿Cuáles son los riesgos de un aneurisma?

Aneurisma de la aorta torácica

El riesgo más importante es la posibilidad de una rotura de la aorta, lo que está relacionado con el tamaño del aneurisma y la presencia de síntomas. Aumenta considerablemente en los aneurismas de la aorta ascendente de más de 6 cm y en los de la aorta torácica descendente de más de 7 cm.

Aneurisma de la aorta abdominal

El riesgo de rotura aumenta con el tamaño del aneurisma. El riesgo de rotura de los aneurismas con un diámetro inferior a 5 cm es de 1-2% a los 5 años, mientras que aquellos con un diámetro mayor de 5 cm alcanza un 20-40%. La formación de un trombo mural (coágulo de sangre que obstruye parcialmente el vaso sanguíneo) en el interior del aneurisma, predispone a la embolia periférica (afección que tiene como consecuencia la disminución del flujo sanguíneo y de la oxigenación de los tejidos).

Causas de aneurisma

El aneurisma aórtico se asocia con frecuencia a la aterosclerosis. Existe controversia sobre si es la propia aterosclerosis la que realmente causa el aneurisma aórtico, o este se desarrolla de forma secundaria en la aorta previamente dilatada. El 75% de los aneurismas ateroscleróticos están localizados en la aorta abdominal distal, por debajo de las arterias renales.
Otra de las causas del aneurisma es la necrosis quística de la capa media (afecta a la aorta proximal, junto al corazón), que consiste en la degeneración del colágeno y de las fibras elásticas de la capa media de la aorta, y la formación de quistes que debilitan la pared aórtica. Este trastorno tiene una gran prevalencia en los pacientes con síndrome de Marfan y de Ehlers-Danlos, pero también se observa asociado al embarazo, la hipertensión y las valvulopatías, y a veces como un proceso aislado en personas sin ninguna enfermedad evidente. En el 20% de los casos parece que la enfermedad tiene una base hereditaria.
También hay infecciones capaces de producir aneurismas. Por ejemplo la sífilis es una causa de aneurisma aórtico, aunque relativamente infrecuente.
Los aneurismas tuberculosos suelen afectar a la aorta torácica, y son consecuencia directa de la extensión de la infección a partir de los ganglios linfáticos o  abscesos vecinos.
Un aneurisma micótico es una lesión poco frecuente que se produce como resultado de infecciones localizadas en la pared de los vasos sanguíneos y causadas principalmente por bacterias de la familia de los estafilococos, estreptococos y salmonellas. Se presenta habitualmente sobre zonas previamente dañadas de la aorta, como una placa aterosclerótica.
Respecto a la causa según la localización anatómica del aneurisma, la necrosis quística de la capa media es la causa mas frecuente de aneurisma de la aorta ascendente, mientras que la aterosclerosis lo es de los aneurismas del arco o cayado (curvatura que hace la aorta) y de la aorta torácica descendente.
El promedio de crecimiento de los aneurismas es entre 0,1 y 0,4 cm por año.
Los aneurismas de la aorta abdominal son más frecuentes en los varones, y su incidencia aumenta con la edad. Puede haber aneurismas de la aorta abdominal en el 1-2% de los varones de mas de 50 años. El 90% de los aneurismas abdominales tienen su origen en una arteriosclerosis, y la mayoría de ellos están situados por debajo de las arterias renales. El pronóstico depende del tamaño del aneurisma.

¿Qué personas padecen la enfermedad?

Diversos estudios han demostrado que son pacientes generalmente varones de unos 60 años, hipertensos, y con factores de riesgo de aterosclerosis, en especial el tabaquismo (que adquiere gran relevancia).  
Las causas y factores que predisponen a la aparición de un aneurisma son:
  • Hipertensión arterial.
  • Hipercolesterolemia.
  • Obesidad.
  • Diabetes.
  • EPOC (pacientes con déficit de a 1-antitripsina).
  • Sedentarismo.

Síntomas de un aneurisma

Los síntomas y la evolución de los aneurismas de la aorta torácica dependen de su localización, mientras que el aneurisma abdominal no produce síntomas:

Síntomas de un aneurisma de la aorta torácica

Los síntomas y la evolución espontánea de los aneurismas de la aorta torácica dependen de su localización. La mayoría de los aneurismas de la aorta torácica son asintomáticos. Sin embargo, la compresión o erosión de los tejidos adyacentes puede provocar síntomas como dolor torácico, disnea (sensación de que falta el aire), tos, ronquera o disfagia (dificultad para tragar).

Síntomas de un aneurisma de la aorta abdominal

Por lo general el aneurisma abdominal no produce síntomas y suele detectarse durante una exploración de rutina como una masa palpable, pulsátil y no dolorosa, o constituye un hallazgo radiológico o ecográfico casual en un estudio realizado por otras razones. Sin embargo, a medida que los aneurismas de aorta abdominal se expanden, pueden volverse dolorosos. En este caso, el paciente puede percibir fuertes pulsaciones en el abdomen, o un dolor torácico, lumbar o en el escroto. El dolor debido al aneurisma anuncia su rotura, y es una urgencia médica. Lo más frecuente es que la rotura se produzca sin previo aviso, y siempre amenaza la vida. La rotura, que requiere una intervención quirúrgica urgente, está acompañada de dolor agudo e hipotensión.

Diagnóstico de un aneurisma

Estas son las pruebas mediante las que se puede diagnosticar un aneurisma:
  • Exploración del abdomen: se palpa una masa abdominal pulsátil a nivel epigástrico, a la izquierda de la línea media.
  • Radiografía del abdomen: indicada en el aneurisma abdominal; donde se puede observar la aorta dilatada con calcificaciones. Sin embargo, el 25% de los aneurismas no se ven en la radiografía simple, pues no están calcificados.
  • Radiografía de tórax: podría ser la primera prueba que sugiera el diagnóstico de aneurisma de aorta torácica.
  • Ecografía: es una técnica rápida, fiable e inocua. Es la técnica estándar de detección y la mejor técnica de seguimiento periódico. La ecocardiografía bidimensional, y en especial transesofágica, evalúa la aorta ascendente proximal y la aorta torácica descendente, y la ecografia abdominal evalúa la aorta abdominal. Además, puede emplearse para examinar a enfermos con riesgo de aneurisma aórtico, como aquellos que tienen hermanos afectados, aterosclerosis periférica, o aneurismas de las arterias periféricas.
  • TAC Y RMN: se trata de dos pruebas muy resolutivas, que además tienen la ventaja de no ser invasivas. Indican la localización y el tamaño. El TAC es importante previo a la cirugía.
  • Aortografía con contraste: un método definitivo, que revela la extensión del aneurisma, y de la enfermedad aterosclerótica vascular asociada. Es la más precisa de todas las técnicas y está indicada para examinar a los pacientes con aneurisma candidatos a la cirugía. Su inconveniente es que se trata de un procedimiento (en el que se inyecta un líquido de contraste) que puede ocasionar complicaciones como hemorragia, reacciones alérgicas y ateroembolias.

Tratamiento de un aneurisma

Estas son las vías de tratamiento de un aneurisma existentes en función de la aorta afectada:

Aneurisma de la aorta torácica

Los pacientes con aneurismas de aorta torácica, y especialmente aquellos con síndrome de Marfan e indicios de dilatación de la raíz aórtica, deben recibir tratamiento médico adicional con diuréticos o betabloqueantes, según sea necesario, con el fin de controlar la hipertensión, y someterse a una vigilancia periódica mediante ecografías seriadas cada seis meses aproximadamente.
En los pacientes con aneurismas sintomáticos de aorta torácica, y en aquellos en los que el diámetro de la aorta sugiere los 6 cm, se debe considerar el tratamiento quirúrgico con implantación de un injerto. En los casos con síndrome de Marfan se debe considerar la intervención quirúrgica en los aneurismas de más de 5 cm.

Aneurisma de la aorta abdominal

La resección quirúrgica y la sustitución por un injerto está indicado en un aneurisma de aorta abdominal de cualquier tamaño que se expanda con rapidez o produzca síntomas. Si son asintomáticos se recurre a cirugía cuando el diámetro supera 5 cm. Excepto en aquellos casos en que exista riesgo quirúrgico alto para el paciente, la intervención puede estar recomendada en diámetros entre 4 o 5 cm. En los aneurismas pequeños (< 5 cm), y debido a que la tendencia natural es hacia el crecimiento, se debe realizar un seguimiento periódico no invasor, con ecografías seriadas y control de la HTA con diuréticos y betabloqueantes. Existe la posibilidad de colocar una endoprótesis percutánea a ciertos pacientes con aneurisma de aorta abdominal infrarrenal, con resultados al parecer favorables.
En los candidatos a cirugía es necesario realizar una evaluación médica y cardiaca cuidadosa (seguida del tratamiento correcto de la afección asociada).

¿Qué riesgo conlleva la cirugía en el tratamiento de un aneurisma?

La enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad pulmonar, la diabetes y la edad avanzada, son factores que aumentan el riesgo de complicaciones derivadas de una intervención quirúrgica.
Con una minuciosa valoración preoperatoria y cuidados postoperatorios adecuados, la mortalidad operatoria se aproxima al 1-2%. Tras la rotura aguda, la mortalidad de la cirugía de urgencia suele ser superior al 50%.

Complicaciones de un aneurisma

Las complicaciones son las mismas a nivel general para los dos tipos de aneurismas, aneurismas de la aorta torácica y de la aorta abdominal, como son la formación de trombos con la consecuencia de embolias periféricas, la compresión de estructuras vecinas, la disección de la aorta, y la más peligrosa, la rotura, que da lugar a una grave hemorragia, o a un taponamiento cardiaco si rompe y se acumula la sangre en el  pericardio.
La dilatación aneurismática de la aorta ascendente puede provocar además insuficiencia cardiaca por insuficiencia aórtica, es decir, por una dilatación de la válvula aórtica que comunica el ventrículo izquierdo con la aorta. También puede producir la compresión de la vena cava superior, lo que daría síntomas de congestión de la cabeza, el cuello y los brazos, al dificultarse el retorno venoso de la sangre al corazón.

Prevención de aneurismas

Lo más importante para prevenir un aneurisma es controlar los factores de riesgo cardiovascular, especialmente la tensión arterial, así como prevenir la aparición de arteriosclerosis, y seguir las recomendaciones generales sobre hábitos de vida saludables, alimentación sana y equilibrada, y ejercicio físico suave y regular.
Una vez diagnosticado el aneurisma, la ecografía se debe realizar aproximadamente cada seis meses, para controlar su posible crecimiento, aunque esta periodicidad puede variar según criterio médico. Es importante resaltar que con el diagnóstico precoz y un correcto seguimiento se puede evitar que la primera manifestación de un aneurisma sea la rotura.
El paciente debe analizar junto con el médico los beneficios y los riesgos de someterse a una intervención quirúrgica y la sustitución por un injerto.
Durante el periodo postoperatorio es necesario someterse a pruebas de seguimiento, para comprobar los resultados de la operación y garantizar la seguridad del paciente a largo plazo mediante la detección precoz de posibles nuevas lesiones.

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